HIV Tedavisinde En Büyük Engel Artık İlaçlar Değil

Tedavinin ne kadar işe yaradığı artık tartışılmaz bir gerçek. UNAIDS'in verilerine göre dünya genelinde yaklaşık 30 milyon kişi ilaç tedavisi görüyor. Bu rakam, ilaca erişimin kısıtlı ve ölüm oranlarının çok yüksek olduğu ilk yıllara göre büyük bir artış demek. Son yirmi yılda yapılan araştırmalar, HIV'i kesin ölümcül bir hastalık olmaktan çıkardı. Artık çoğu hasta için yönetilebilir, uzun vadeli bir duruma dönüştü. HPTN 052 adlı uluslararası bir dönüm noktası çalışması, etkili bir tedavi gören ve virüsü baskılanan kişilerin virüsü partnerlerine bulaştırmadığını kanıtladı. Bu bulgu daha sonra küresel çapta U=U (Undetectable = Untransmittable) yani 'Tespit edilemeyen eşittir Bulaştırmayan' olarak ünlendi. Bu sadece bilimsel bir başarı değildi. Tedavinin toplumsal anlamını da değiştirdi.

Ancak küresel tablo her yerde aynı değil. UNAIDS'e göre HIV ile yaşayan milyonlarca insan hâlâ durumunu bilmiyor. Milyonlarca kişi de düzenli tedavi görmüyor veya virüs baskılanmış durumda değil. Dünyadaki HIV vakalarının en yoğun olduğu Sahra Altı Afrika'da tedavi ağının genişlemesi sayısız hayat kurtardı. Fakat sağlık sistemleri hâlâ büyük bir baskı altında. Batı ve Orta Afrika'nın bazı bölgelerinde tedaviye erişim oranı, doğu ve güney bölgelerin gerisinde kalıyor. Doğu Avrupa ve Orta Asya'da ise yeni HIV vakaları son yıllarda artmaya devam ediyor. Zayıf önleme sistemleri, uyuşturucu kullanımının suç sayılması ve dışlanmış grupların sağlığa erişememesi bu artışı tetikliyor. Zengin ülkelerde bile sorun çözülmüş değil. ABD'deki resmi veriler; teşhis, tedaviye devam ve virüsün baskılanması konularında hâlâ ciddi açıklar olduğunu gösteriyor. Bu durum özellikle Siyahi Amerikalılar, genç hastalar ve güney eyaletlerinde yaşayanlar arasında çok daha yaygın.

Bunun nedenleri genellikle son derece sıradan şeyler. Bir ilaç klinik deneylerde çok başarılı olabilir. Ancak hasta kliniğe gidemezse, orada görülmekten korkarsa veya sigortasını kaybederse o ilaç gerçek hayatta işe yaramaz. Çeşitli Afrika ülkelerinin kırsal bölgelerinde yapılan araştırmalar çarpıcı sonuçlar verdi. Sadece seyahat süresi ve yol masrafları bile hastaları tedaviden koparmaya yetiyor. Şehirlerde ise engeller farklı görünse de tıpkı kırsaldaki kadar gerçek. Bir kişi barınma sorunu, ifşa olma korkusu, depresyon veya kurumlara güvensizlik nedeniyle tedaviden kaçabiliyor. HIV bakımı her zaman tıbbi bir süreç olmuştur. Ancak hiçbir zaman sadece tıbbi bir mesele olmamıştır.

Toplumsal baskı ve stigma hâlâ en inatçı engellerden biri. Bu durum, hastaların doktor yüzü görmeden çok önce davranışlarını değiştiriyor. İnsanlar aileleri, işverenleri veya dini çevreleri tarafından yargılanmaktan korktukları için test yaptırmayı erteliyor. Bazıları ise bir HIV kliniğine gitmenin üzerlerine bir etiket yapıştıracağını düşünüyor ve tedaviyi bırakıyor. Birçok bölgede yapılan araştırmalar, bu baskının ilaç kullanımını azalttığını ve sağlığı kötüleştirdiğini kanıtlıyor. Gey ve biseksüel erkekler, trans bireyler, seks işçileri, göçmenler ve uyuşturucu kullanan kişilerde HIV baskısı, dışlanmanın diğer türleriyle iç içe geçiyor. Üst üste binen bu baskılar, tedavi edilebilir bir enfeksiyonu görünmez bir krize dönüştürüyor.

Çocuklar ve ergenler sistemdeki başka bir zayıflığı gözler önüne seriyor. Yetişkinler daha kolay tedavi yöntemlerinden ve güçlü destek ağlarından yararlanabiliyor. Ancak genç hastalar genellikle gözden kaçıyor. Dünya Sağlık Örgütü, HIV ile yaşayan çocukların tedavi görme ihtimalinin yetişkinlerden daha düşük olduğu konusunda sık sık uyarıyor. Ergenler de çocuk bakımından yetişkin bakımına geçerken zor bir dönem yaşıyor. Birçoğu bu süreçte kliniğe gitmeyi bırakıyor veya ilaç düzenini kaybediyor. Bu durum çok önemli. Çünkü tedaviye ara vermek küçük bir aksaklık değildir. Virüsün yeniden güçlenmesine, bağışıklık sisteminin çökmesine ve bazı durumlarda ilaca karşı direnç gelişmesine yol açabilir.

Bütçe kesintileri bu sorunları çözmek yerine daha da zorlaştırıyor. HIV tedavisi, küresel sağlığın en büyük başarı hikayelerinden biridir. Ancak bu başarı bilimsel ilerleme kadar siyasi iradeye de bağlı olmuştur. Bugün var olan tedavi altyapısının büyük kısmını Amerika'nın PEPFAR programı, Küresel Fon ve ulusal hükümetler inşa etti. Bu yatırımlar sayesinde son yirmi yılda AIDS'e bağlı ölümler hızla azaldı. Fakat birçok halk sağlığı uzmanı artık uyarıyor. Bütçelerin artmaması, enflasyon, yoksul ülkelerdeki borç yükü ve bağışçıların ilgisini kaybetmesi, yıllarca uğraşılarak elde edilen kazanımları tehdit ediyor. Klinikler sessiz sedasız personel kaybedebiliyor. Tedarik zincirleri ortada resmi bir kriz yokken zayıflayabiliyor. Bu hasarı ilk hissedenler ise hep hastalar oluyor.

Bilimin sunduğu imkanlar ile yaşanan gerçeklik arasındaki bu uçurumun ağır sonuçları var. Tedavi geciktiğinde veya aksadığında HIV daha tehlikeli, daha maliyetli ve bulaşması daha kolay hale geliyor. Hastanelerde aslında kolayca önlenebilecek çok daha fazla ilerlemiş hastalık vakası görülüyor. Çalışma çağındaki yetişkinler hastalandığında aileler gelirini kaybediyor. Virüsün baskılanmasıyla kırılabilecek bulaşma zincirleri kırılamıyor ve toplumda yeni enfeksiyonlar devam ediyor. Bu yük sadece fiziksel de değil. Sır saklamak, bürokrasiyle uğraşmak, yolculuk yapmak ve korkuyla baş etmek zorunda kalan hastalar sürekli bir zihinsel stres yaşıyor. Bu anlamda tedaviye erişim sorunu sadece dar bir tıbbi mesele değildir. Tıbbi sonuçları olan uzun soluklu bir toplumsal başarısızlıktır.

Çözümler var ve birçoğunun işe yaradığı çoktan kanıtlandı. Teşhis konulduğu gün HIV tedavisine başlamak birçok bölgede katılımı artırdı. Çünkü bu yöntem, hastanın durumunu öğrenmesi ile tedaviye başlaması arasındaki o tehlikeli boşluğu ortadan kaldırıyor. Sağlık durumu sabit olan hastalara birkaç aylık ilacın tek seferde verilmesi, yol masraflarını ve kliniklerdeki yoğunluğu azaltıyor. Güney Afrika ve Zambiya gibi ülkelerde kullanılan topluluk temelli dağıtım modelleri işe yarıyor. Hastaları aşırı yoğun hastanelere mahkum etmek yerine tedaviyi hastanın ayağına götürüyor. Uzun etkili enjekte edilebilir tedaviler de ilgi görüyor. Her gün hap kullanmakta zorlanan hastalar için iyi bir alternatif olabilir. Ancak maliyet, soğuk zincir gereksinimleri ve klinik kapasitesi şimdilik bu yöntemin yaygınlaşmasını engelliyor.

En basit değişiklikler en büyük etkiyi yaratabilir. HIV hizmetlerini rutin birinci basamak sağlık hizmetlerine dahil etmek, stigmaları azaltabilir ve tedaviyi normalleştirebilir. Devlet sigortasını ve ilaç destek programlarını korumak, önlenebilir tedavi kesintilerini durdurabilir. Kişilerin kendi kendine yapabileceği testleri yaygınlaştırmak, insanların durumlarını daha erken ve gizlice öğrenmelerini sağlayabilir. Psikolojik destek, özellikle genç hastaların ve yalnızlık çeken kişilerin tedaviye uyumunu artırabilir. Üstelik dürüst politikalar olmadan bunların hiçbiri işe yaramaz. Suçlayıcı yasalar, LGBT karşıtı uygulamalar ve cezalandırıcı uyuşturucu politikaları HIV'i kontrol etmez. Tam tersine, insanları onları hayatta tutacak sistemlerden uzaklaştırır.

Dünyanın artık HIV tedavisinin işe yarayıp yaramadığını düşünmesine gerek yok. Tedavi kesinlikle işe yarıyor. Asıl soru, sağlık sistemlerinin ve hükümetlerin tedaviyi ulaşılabilir, düzenli ve insan onuruna yaraşır hale getirmeye istekli olup olmadığıdır. Bu işler pek gösterişli değildir. Bilimsel bir buluşun yarattığı o büyük heyecanı taşımaz. Ancak bu salgın tam olarak bu noktada kazanılacak ya da kaybedilecektir. 2026 yılında HIV'in asıl trajedisi, ilacın bulunamamış olması değildir. Asıl trajedi, çok sayıda insan için o ilaca giden yolun hâlâ önlenebilir engellerle dolu olmasıdır.